Прегравідарна підготовка жінок фертильного віку з безпліддям

Вл.В. Подольський, В.В. Подольський

---

Мета — розробити та визначити ефективність методів прегравідарної підготовки жінок фертильного віку, які страждають на безпліддя. Пацієнти та методи. Обстежено 50 жінок фертильного віку з безпліддям, поділених на групи:

• І група — з первинним безпліддям

• ІІ група — з вторинним безпліддям

Бактеріологічні дослідження проведено з метою оцінки видового та кількісного складу мікрофлори піхви у жінок після курсу лікування вегетативних розладів нервової системи. Залежно від отриманих результатів стану мікробіоценозу урогенітальних органів у жінок, які мали запалення статевих органів, на першому етапі призначено базисне лікування, розроблене для жінок з цією патологією і ефективність якого доведена. На другому етапі призначено препарат Апі-Норм у вигляді вагінальних свічок, а статевим партнерам цих жінок — Апі-Норм у вигляді ректальних свічок. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за допомогою стандартних комп'ютерних пакетів «Аналіз даних» Microsoft Excel для Windows 2007. Обчислено значення середнього арифметичного — величина (М), середня похибка середньої величини (m), рівня вірогідності розбіжностей (p). Оцінку достовірності отриманих даних проведено загальноприйнятим методом за допомогою критерію Стьюдента. Достовірність вважалась встановленою, якщо її вірогідність дорівнювала не менше 95% (0,05). Результати. Отримані дані вказують на перевищення діагностичних рівнів умовно-патогенної мікрофлори в переважної більшості досліджуваних жінок. Відмічено, що у жінок із вторинним безпліддям якісні та кількісні показники умовно-патогенної мікрофлори, вищі за діагностичні рівні, зустрічаються частіше, ніж у жінок із первинним безпліддям, що може свідчити про наявність хронічних запальних захворювань статевих органів. Недостатня кількість лактобактерій є однією з причин неможливості стабілізації мікробіоценозу статевих органів у досліджуваних жінок. Застосування сучасних методів корекції мікробіоценозу дає змогу знизити рівень мікробної контамінації статевих шляхів у таких жінок. Висновки. Використання вагінальних свічок Апі-Норм у комплексній прегравідарній підготовці жінок, які страждають на безпліддя, підготовці їх до безпечного материнства, а також використання ректальних супозиторіїв Апі-Норм у лікуванні й профілактиці запальних захворювань у статевих партнерів цих жінок вказує на високу ефективність, що дає змогу рекомендувати цей препарат для комплексної терапії.

Вступ

За даними офіційної статистики, в Україні частота безпліддя становить серед жінок від 3 до 3,5 на 1000, серед чоловіків — від 0,3 до 0,4, проте небажана безплідність у різних регіонах України коливається у межах 8–20% сімей. Безплідний шлюб є соціальною проблемою, яка проявляється в зниженні соціальної активності, працездатності населення. Ця проблема має і психологічні аспекти, оскільки ненастання вагітності турбує жінку, а її сімейні стосунки стають нестійкими. Серед причин виникнення безплідності значно поширені (до 25%) хронічні запальні захворювання статевих органів (надалі - ХЗЗСО). На тлі ХЗЗСО виникають зміни в ендокринній системі, які вже є факторами ендокринної безплідності. Мікробіоценоз статевих шляхів жінки фертильного віку (надалі - ЖФВ) складається з грампозитивних та грамнегативних аеробів, факультативно-анаеробних та облігатно-анаеробних мікроорганізмів, причому 95–98% усіх мікроорганізмів становлять Н202 продукуючі штами лактобактерій. Зниження рівня контамінації статевих шляхів лактобактеріями супроводжується активною проліферацією умовно патогенної мікрофлори. З найбільшою частотою при ХЗЗСО реєструються грампозитивні коки (епідермальний та золотистий стафілокок, ентерокок, стрептококи різних серологічних груп). Кокова мікрофлора має здатність адаптуватися до несприятливих умов зовнішнього середовища, антисептиків, антибіотиків. Домінуючі позиції займають стафілококи, які мають великий спектр факторів агресії та власного захисту. Золотистий стафілокок синтезує летальний токсин, дермонекротоксин, лейкоцидин, гемолізин та ентеротоксин. До факторів патогенності стафілококів відносять також їх здатність продукувати плазмокоагулазу, лецитиназу, викликати гемоліз еритроцитів. Також збудниками інфекційних процесів можуть бути грамнегативні палички кишкової групи та анаероби різних видів. Вірулентність ентеробактерій пов'язана з бактеріальними екзо- та ендотоксинами. Вони спричиняють лізис еритроцитів та лейкоцитів, а також призводять до протеолізу клітин. Поряд із бактеріями у формуванні запальних процесів беруть участь гриби роду Candida. Розвиток кандидозу посилюється гормональними порушеннями, вірусним інфікуванням, імунодефіцитами, змінами обміну речовин, неадекватною терапією. У розвитку кандидозу піхви важливими етапами є філаментація та наступна адгезія Candida до слизової оболонки піхви. Основним фактором вірулентності грибів Candida є їх генотипічна й фенотипічна нестабільність, а також секреція протеїназ, що призводить до адгезії й інвазії збудника в слизову оболонку. Факторами, що спричиняють активізацію адгезивних властивостей грибів Candida, є лікарські препарати, які досить часто використовуються в акушерсько-гінекологічній практиці. Антибактеріальні препарати збільшують вірулентність грибів за рахунок супресорного впливу на імунологічну реактивність. Поряд із бактеріями у формуванні запальних процесів беруть участь гриби роду Candida. Розвиток кандидозу посилюється гормональними порушеннями, вірусним інфікуванням, імунодефіцитами, змінами обміну речовин, неадекватною терапією. У розвитку кандидозу піхви важливими етапами є філаментація та наступна адгезія Candida до слизової оболонки піхви. Основним фактором вірулентності грибів Candida є їх генотипічна й фенотипічна нестабільність, а також секреція протеїназ, що призводить до адгезії й інвазії збудника в слизову оболонку. Факторами, що спричиняють активізацію адгезивних властивостей грибів Candida, є лікарські препарати, які досить часто використовуються в акушерсько-гінекологічній практиці. Антибактеріальні препарати збільшують вірулентність грибів за рахунок супресорного впливу на імунологічну реактивність. З високою частотою в жінок фертильного віку зустрічаються гарднерели. Ці факультативно-анаеробні бактерії мають здатність продукувати токсичні біопродукти: муколітичні ферменти і гемолізин. При зростанні проліферації Gardnerella vaginalis на фоні пригнічення її головних антагоністів — лактобактерій вона набуває патогенних властивостей, які проявляються в продукуванні деякими штамами ферменту спалідази, активної до глобулярних глікопротеїдів слизової оболонки піхви. Вважають, що лейкотоксичний фактор, продукований гарднерелою, викликає структурні та функціональні порушення лейкоцитів. Розроблені методи лікування ХЗЗСО у ЖФВ із безпліддям довели свою високу ефективність. Проте ХЗЗСО в даної групи жінок мають тенденцію до частих рецидивів. У зв'язку з цим важливим є проведення лікувально-профілактичних заходів щодо запобігання рецидивів ХЗЗСО у жінок із безпліддям та підготовки їх до безпечного материнства.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 50 жінок фертильного віку з безпліддям, поділених на групи:

• І група — з первинним безпліддям

• ІІ група — з вторинним безпліддям

Бактеріологічні дослідження проведено з метою оцінки видового та кількісного складу мікрофлори піхви в жінок після курсу лікування вегетативних розладів нервової системи. Мікробіологічні аналізи та облік результатів здійснено згідно з наказом МОЗ СРСР від 1985 р. № 535 та наказу МОЗ України від 10.05.2007 р. № 234. Для висіву слизу використано такі диференційно-діагностичні середовища: кров'яний агар, жовтково-сольовий агар, середовища Ендо, Сабуро, середовище MRS для лактобацил. Посіви здійснено методом секторного посіву на щільні поживні середовища, що дало змогу визначити ступінь мікробного обсіменіння та виявити максимально можливий спектр аеробної та факультативно анаеробної мікрофлори. Таксономічне положення мікроорганізмів визначено відповідно до «Визначника бактерій Берджі». Ідентифікацію мікроорганізмів проведено за їх культуральними та морфологічними ознаками. Визначення кількості молочнокислих бактерій проведено через 24–48 год. інкубації при температурі 37±1°С. У мазках, які фарбували за Грамом, лактобацили мали вигляд грампозитивних паличок. Для визначення стафілококів використано жовтково-сольовий агар, на якому стафілококи використано у вигляді жовтих або білих опуклих колоній. При дослідженні враховано пігментацію колоній та наявність лецитиназної активності. Ідентифікацію виявлених мікроорганізмів проведено на автоматичному мікробіологічному аналізаторі BD BBL Crystal (США). Для ідентифікації дріжджеподібних грибів застосовано середовище Сабуро. Чашки з просівами інкубовано в термостаті при температурі 37±1°С протягом трьох днів, потім характерні за морфологією колонії (щільні, непрозорі, молочного кольору) мікроскопійовано в 40% розчині їдкого натру. У мазках дріжджеподібні гриби мають вид великих овальних грампозитивних клітин, розташованих поодиноко, у скупченнях чи ланцюжками. Залежно від отриманих результатів стану мікробіоценозу урогенітальних органів у ЖФВ з безпліддям, які мали ХЗЗСО, на першому етапі призначено базисне лікування, розроблене для жінок із цією патологією та ефективність якого доведена. З метою профілактики та лікування загострень ХЗЗСО та в комплексній прегравідарній підготовці до безпечного материнства жінок, які страждали на безпліддя, на другому етапі призначено препарат Апі-Норм по 1 свічці інтравагінально на ніч 1 раз на добу протягом 10 днів, а потім 2 рази на тиждень загальним курсом 15 супозиторіїв. Цей препарат у вигляді ректальних супозиторіїв призначено і статевим партнерам жінок, що страждали на безпліддя, по 1 свічці ректально на ніч 1 раз на добу протягом 10 днів, а потім 2 рази на тиждень загальним курсом 15 супозиторіїв. Вагінальні супозиторії Апі-Норм містять збалансовану багатокомпонентну композицію на основі продуктів бджільництва та рослинних компонентів. Препарат має комбіновану протизапальну, спазмолітичну, адаптогенну, антиінфекційну, антиоксидантну та ранозагоювальну дію; запобігає розвитку ускладнень i можливих рецидивів при захворюваннях внутрішніх органів малого тазу; активує, модулює та підтримує власні захисні механізми організму, у тому числі клітинний імунітет; проникає глибоко в тканини, насичує їх натуральними складовими, мікроелементами та вітамінами; сумісний з багатьма іншими профілактичними i лікувальними препаратами. Завдяки особливій технології отримання складових компонентів та їх активації, Апі-Норм відрізняється від інших препаратів подібної спрямованості високою активністю та підвищеною біодоступністю діючих речовин. За рахунок вдало підібраних компонентів, властивості складових препарату зменшують імовірність виникнення побічних дій та алергійних реакцій. Рослинні компоненти та продукти бджільництва, що входять до складу Апі-Норм, мають високий рівень ефективності та безпеки з точки зору доказової медицини. Наш вибір зупинився на цьому препараті, оскільки складові багатокомпонентних вагінальних свічок позитивно впливають на стан репродуктивних органів жінок. До його складу входять:

• Олія обліпихи, яка має протизапальну, болезаспокійливу, антибактеріальну (особливо щодо стафілококів та протею) дію. Сприяє епітелізації та грануляції тканин, прискорює загоєння ран. Нормалізує дегенеративні зміни слизових оболонок. Містить комплекс вітамінів.

• Екстракт нагідків (календули) має регенеративну, антибактеріальну, противірусну, знеболювальну, протизапальну, бактеріостатичну (особливо щодо стрептококів та стафілококів) дію. Пригнічує міграцію лейкоцитів у місцях запалень. Використовується при розладах менструального циклу, виразках, ерозіях, білях.

• Екстракт прополісу має антиоксидантну, антивірусну, антибактеріальну, протизапальну, ранозагоювальну, спазмолітичну й антисептичну дію. До його складу входить понад п'ятдесят біологічно активних речовин, велика кількість вітамінів та мікроелементів. Підвищує кількість імуноглобулінів (підвищує специфічний імунітет). Посилює дію природних і синтетичних антибіотиків та антимікотиків. Стабілізує мембрани клітин. Затримує ріст ракових і патологічних клітин.

• Екстракт звіробою має антибактеріальний, антисептичний, болезаспокійливий ефект, а також посилює регенеративну здатність тканин. Зменшує спазм та ламкість кровоносних судин. Важливими активними речовинами звіробою є ефірні масла, флавоноїди (рутин, кверцитрин, гіперозид) та гіперицин.

• Віск бджолиний натуральний має протизапальний, антисептичний і пом'якшувальний ефект, є джерелом вітаміну А та важливих для клітинного імунітету мікроелементів. Підвищує біологічну активність складових рослинних екстрактів.

Ректальні супозиторії Апі-Норм, що призначались статевим партнерам жінок, які страждають на безпліддя, мають комбіновану протизапальну, спазмолітину, адаптогенну, антиінфекційну, антиоксидантну та ранозагоювальну дію; володіють протипухлинною дією, затримують розвиток гіперплазій, зменшують загрозу виникнення онкологічних захворювань; запобігають розвитку ускладнень і можливих рецидивів при захворюваннях передміхурової залози та інших внутрішніх органів малого тазу; активують, модулюють та підтримують власні захисні механізми організму, у тому числі клітинний імунітет; проникають глибоко в тканини, насичують їх мікроелементами та вітамінами; сумісні з багатьма іншими профілактичними і лікувальними препаратами. Лікувально профілактичні заходи для статевих партнерів жінок, які страждають на безпліддя, є важливими, оскільки забезпечують ефективність лікувально-профілактичних заходів для цих жінок Ректальні супозиторії дещо відрізняються від тих, що призначались жінкам, і містять:

• Екстракт чорної тополі, яка має антиоксидантну, протизапальну, антимікотичну, протимікробну дію. Сприяє епітелізації та грануляції тканин. Вміст глікозиду популіну обумовлює болезаспокійливі властивості. Антигістамінні властивості екстракту зменшують ризик виникнення алергічних реакцій від інших компонентів.

• Екстракт живокосту (окопнику лікарського) має регенеративну, знеболювальну, протизапальну, кровоспинну і обволікаючу дію, про являє протипухлинну активність. Серед його основних діючих речовин — алантоїн, цинк, вітамін В12, трипер тени. Антиоксидантні властивості запобігають розвитку злоякісних новоутворень.

• Екстракт прополісу має антиоксидантну, противірусну, антибактеріальну протизапальну, ранозагоювальну, спазмолітичну і антисептичну дію. До його складу входить понад п'ятдесят біологічно активних речовин, велика кількість вітамінів та мікроелементів. Підвищує кількість імуноглобулінів (підвищує специфічний імунітет). Посилює дію природних і синтетичних антибіотиків та антимікотиків. Стабілізує мембрани клітин. Затримує ріст ракових і патологічних клітин. Екстракт звіробою має антибактеріальний, антисептичний, болезаспокійливий ефект, а також підсилює регенеративну здатність тканин. Зменшує спазм та ламкість кровоносних судин.

• Важливими активними речовинами звіробою є ефірні масла, флавоноїди (рутин, кверцитрин, гіперозид) та гіперицин. Віск бджолиний натуральний має протизапальний, антисептичний і пом'якшувальний ефект, є джерелом вітаміну А та важливих для клітинного імунітету мікроелементів. Підвищує біологічну активність складових рослинних екстрактів.

Аскорбінова кислота, яка входить до складу Апі-Норму (17 мг на 1 свічку), є антиоксидантом, відіграє активну роль у регулюванні окислювально відновних процесів, вуглеводного обміну, згортання крові, регенерації тканин; підвищує стійкість організму до інфекцій, зменшує судинну проникність, знижує потребу в інших вітамінах (В1, В2, А, Е, фолієвій кислоті, пантотеновій кислоті). Посилює всмоктування та підвищує біодоступність флавоноїдів. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за допомогою стандартних комп'ютерних пакетів «Аналіз даних» Microsoft Excel для Windows 2007. Обчислено значення середнього арифметичного — величина (М), середня похибка середньої величини (m), рівня вірогідності розбіжностей (p). Оцінку достовірності отриманих даних проведено загальноприйнятим методом за допомогою критерію Стьюдента. Достовірність вважалась встановленою, якщо її вірогідність дорівнювала не менше 95% (0,05).

Результати дослідження та їх обговорення

Бактеріологічне дослідження виділень піхви у ЖФВ із первинним безпліддям показало, що в мікробіоценозі переважали грампозитивні коки. Найчастіше (23,8%) висівався епідермальний стафілокок із гемолітичними властивостями, а його концентрація становила lg 5,94±0,04 КУО/мл відповідно. При цьому у ЖФВ із вторинним безпліддям частота виявлення мікрофлори цього типу була дещо вищою (25,8%), кількісний показник також перевищував діагностичний рівень і був вищим, ніж у жінок із первинним безпліддям, — lg 6,45±0,02 КУО/мл Частота висіву золотистого стафілококу у ЖФВ із первинним безпліддям становила 22,2%, при цьому значення кількісного показника дорівнювало lg 5,55±0,03 КУО/мл, у ЖФВ із вторинним безпліддям золотистий стафілокок висівався у 25% випадків у кількості lg 6,25±0,04 КУО/мл. Серед представників ентеробактерій у ЖФВ із первинним та вторинним безпліддям із високою частотою висівались відповідно:

• кишкова паличка — 22,6% та 25%;

• кишкова паличка з гемолітичними властивостями — 22,2% та 26,6%;

• клебсієла — 21,4% та 22,2%;

• ентеробактерії — 22,2% та 21%.

Кількісні показники осіменіння піхви ентерококами у ЖФВ із первинним та вторинним безпліддям також перевищували діагностичний поріг та складали відповідно:

• кишкова паличка — lg 5,65±0,02 КУО/мл та lg 6,25±0,04 КУО/мл;

• кишкова паличка з гемолітичними властивостями — lg 5,55±0,02 КУО/мл та lg 6,65±0,03 КУО/мл;

• клебсієла — lg 5,35±0,02 КУО/мл та lg 5,55±0,02 КУО/мл;

• ентеробактерії — lg 5,55±0,04 КУО/мл та lg 5,25±0,03 КУО/мл.

Також серед представників умовно-патогенної мікрофлори у ЖФВ із первинним та вторинним безпліддям у кількості, що перевищувала діагностичний поріг, виявлялися відповідно:

• S. viridans — lg 5,05±0,02 КУО/мл та lg 5,35±0,02 КУО/мл;

• S. faecalis — lg 5,65±0,04 КУО/мл та lg 5,45±0,04 КУО/мл;

• S. agalactiae — lg 4,95±0,04 КУО/мл та lg 5,25±0,02 КУО/мл.

Частота висіву грибів роду Candida становила 25%. Ці результати засвідчили суттєве зростання в мікробіоценозі статевих шляхів жінок вмісту умовно-патогенних мікроорганізмів, що можуть бути етіологічним чинником у розвитку запалення статевих шляхів та знижувати шанси на настання бажаної вагітності. Три- та чотирикомпонентні асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів зустрічалися у великої кількості (65%) обстежених. До складу асоціацій найчастіше входили стафілококи з патогенними властивостями та ентеробактерії (клебсієла, кишкова паличка з гемолітичними властивостями) в поєднанні з ентерококом та грибами роду Candida. Вивчення наявності лактобактерій показало, що у ЖФВ із первинним та вторинним безпліддям вони виявлялися в концентраціях, що не досягали показників здорових жінок, — lg 3,05±0,02 КУО/мл та lg 2,25±0,02. Стан захисної мікрофлори відіграє суттєву роль. Лактобактерії мають ряд корисних властивостей. Вони пригнічують токсичність деяких мікроорганізмів, продукують речовини антибіотичного характеру, виступають як антагоністи до багатьох умовно патогенних бактерій, стимулюють синтез секреторного lgA та лізоциму (табл. 1).

Результати обстеження ЖФВ із безпліддям після лікування показали зниження частоти висіву умовно-патогенної мікрофлори у хворих обох груп відповідно: S. epidermidis (гем.), — 17% та 17,8%, S. aureus — 16,2% та 17%; а також стрептококи — S. agalactiae — 11,4% та 12,2%, S. viridans — 13% в обох групах, S. faecalis — 16,2% та 15,8%. Кількісний рівень грампозитивних коків не перевищував діагностичного рівня. Частота та кількісні показники висіву ентеробактерій у ЖФВ із безпліддям були значно меншими порівняно з показниками висіву грамнегативних паличок до лікування. Частота реєстрації E. coli становила 13% в обох групах, Klebsiella — відповідно 14,6% та 13,8%. Кількісні показники висіву цих видів ентеробактерій знаходились у межах норми: Klebsiella — відповідно lg 3,65±0,02 КУО/мл та lg 3,45±0,02 КУО/мл; E. coli — lg 3,45±0,04 КУО/мл та lg 3,45±0,03 КУО/мл. Частота виявлення грибів роду Candida становила відповідно 17% та 17,8%. Кількісний рівень висіву грибів роду Candida у ЖФВ із первинним безпліддям становив lg 4,25±0,03 КУО/мл, а у жінок із вторинним безпліддям — lg 4,45±0,04 КУО/мл та не перевищував діагностичного рівня. Частота висіву лактобактерій після проведеного лікування збільшилась до 17,8% та 18,6% у жінок обстежених груп відповідно (табл. 2).

* — різниця статистично вірогідна між показниками в жінок фертильного віку із первинним безпліддям до та після лікування (p>0,05); ** — різниця статистично вірогідна між показниками в жінок фертильного віку із вторинним безпліддям до та після лікування (p>0,05).

Висновки

У ЖФВ із первинним та вторинним безпліддям спостерігається підвищення концентрації умовно-патогенної мікрофлори, що може слугувати причиною запального процесу та впливати на настання та перебіг вагітності. У ЖФВ із вторинним безпліддям частіше і в більшій кількості виявляються колонії умовно-патогенних мікроорганізмів, що може вказувати на наявність хронічного запалення та зниження імунітету. Недостатня кількість лактобактерій є однією з причин неможливості стабілізації мікробіоценозу статевих органів у ЖФВ із первинним та вторинним безпліддям. Використання сучасних методів корекції мікробіоценозу дає змогу знизити рівень мікробної контамінації статевих шляхів у ЖФВ із первинним та вторинним безпліддям. Застосування вагінальних свічок Апі-Норм у комплексній прегравідарній підготовці жінок, які страждають на безпліддя, підготовці їх до безпечного материнства, а також використання ректальних супозиторіїв Апі-Норм у лікуванні й профілактиці запальних захворювань у статевих партнерів цих жінок вказує на високу ефективність, що дає змогу рекомендувати цей препарат для комплексної терапії.